告別「一件一件打」！德州健康資源 AVP 親揭：從逐筆拒賠申訴到大規模「保險商模式批量追討」，收費循環戰略全面翻轉
美國門診收費循環（Revenue Cycle）正在經歷一場靜悄悄卻影響深遠的管理革命。德克薩斯州最大整合型醫療系統之一——德州健康資源（Texas Health Resources，THR）——近日在 Becker's 第 11 屆年度醫療 IT + 數位健康 + RCM 大會上，由專業帳務副總裁 Jamie Williams 親自揭示了一套嶄新的拒賠應對哲學：徹底告別「逐筆申訴」的傳統模式，改以「辨識保險商系統性拒賠模式、批量處理」作為新戰略核心。
Williams 在會中直言：「逐件處理拒賠、一張一張申訴的時代已經結束。」 她表示，她真正想做的是將整個收費循環團隊轉型為「大規模保險商趨勢分析」與「大規模批量申訴專案」的執行單位，而非日復一日消化一個永遠清不完的拒賠工作隊列。
THR 的新做法核心在於：當收費循環團隊發現同一拒賠代碼在數十件、甚至數百件理賠中反覆出現時，不再個別重新申訴，而是圍繞這個「模式」建立一套統一的批量再處理或申訴流程，一次解決根本問題。這種做法不僅節省人力，更重要的是能產生結構性改變，而非一再重複相同的申訴勞動。
Williams 特別點出了一個關鍵治理機制：「保險商聯合運營委員會（Payer Joint Operating Committee，JOC）」。這是大多數健康系統定期與主要保險商召開的治理會議。在新策略下，一旦收費團隊內部確認了某個系統性拒賠模式，她希望能正式在 JOC 會議中提出，而非讓第一線員工默默吸收這些拒賠壓力、繼續個別申訴。這代表拒賠管理從「後台行政作業」升格為「前台保險商關係治理」的戰略工具。
另一個重要的管理革新是 Williams 所稱的「隱形課責（Invisible Accountability）」機制。她的團隊重新建立了工作流程，讓管理層能夠清楚看見每一次「接觸」拒賠案件究竟是否真的達成了什麼進展，而非只是記錄一個活動日誌、假裝工作完成。這種透明度，是讓整個團隊從「交易型執行」跨越到「策略型分析」的基礎。
此一策略轉型背景值得關注：根據 Kodiak Solutions 2026 年行業基準報告，美國醫院理賠拒賠率在 2025 年已達到 11.6%，造成全行業高達 484 億美元的收益流失；而 KFF 調查也指出，Medicare Advantage 保險商的事前授權拒賠率介於 12% 至 18% 之間，且多數拒賠根本未被申訴，等於白白將可回收的收益拱手相讓。
更宏觀的行業背景是，根據 CommonWealth Fund 2026 年 6 月調查，21% 的私人商業保險被保人在過去一年曾遭遇保險拒賠，但其中只有約一半的人提出申訴——顯示大量收益正在沉默中流失。THR 的策略轉型，正是在這個背景下試圖以系統性手段反制保險商的系統性行為。
閱讀原文 →WCA Insight
Texas Health Resources 的這個策略轉型，對台灣診所經營者有三個非常直接的啟示。 第一，「拒賠」是資料，不是雜事。台灣健保申報被退件、核減，往往被視為例行行政麻煩，由人員逐件處理、逐件補件。但 THR 的做法提醒我們：當同一個退件原因反覆出現，那就不是個別錯誤，而是一個待識別的系統性漏洞。診所應建立「退件原因分類追蹤表」，每月盤點退件的頻率分布，找出前 3 大重複原因，優先針對「模式」而非「個案」去解決。 第二，與健保署的關係要從「被動應對」升格為「主動治理」。THR 把保險商聯合運營委員會（JOC）作為提出系統性問題的場域，而非只是申訴個案。台灣診所或許沒有規模大到能與健保署開 JOC，但可以透過地區醫師公會、各科醫學會的申訴窗口，將診所遭遇的系統性核減模式集體反映，形成集體談判力量。單打獨鬥的申訴永遠只能處理枝節，組織性的模式舉報才能影響規則。 第三，「隱形課責」的概念值得引入台灣診所管理。很多診所的行政同仁每天忙著補件、回覆健保審查，卻難以量化「每一次補件動作」真正帶回多少收益。建議診所導入簡單的「申訴追蹤表」，記錄每筆退件的申訴日期、申訴結果、回收金額，讓管理者能真正看見行政努力的價值，也能評估「這類申訴值不值得投入時間」——把有限的行政人力集中在勝率最高、金額最大的案件上，才是最務實的資源配置策略。